JH01011 居家式服務業

1.申請居家長照機構之申請者，應檢附下列文件送本府衛生局審核

一、新北市長期照顧服務機構籌設、設立許可申請書【(民)表一】。(請參閱並檢附申請書後附表自行檢視)

二、新北市居家長照機構設立許可計畫書【(民)表二】。

三、新北市居家長照機構業務負責人切結書【(民)表三】及申請日期3個月內之警察刑事紀錄證明。

四、申請人為法人或團體者應檢附資料如下：

(一)法人登記或立案證書影本。

(二)章程影本；章程應載明辦理長期照顧服務。

(三)決議申請附設前項機構設立許可之會(社)員(代表)大會或董事會會議紀錄。

五、申請人為醫療法人或其他依法令規定應先取得法人主管機關許可者，應檢附該主管機關同意其申請附設居家式長照機構之核准函影本。

六、申請人為私立學校之校長者，應檢附學校主管機關依私立學校法第五十條規定，同意其申請設立居家式長照機構之核准函影本。

七、申請人為公司或商號者，其所營事業登記預查證明文件影本；證明文件應載明辦理長期照顧服務。

八、新北市居家長照機構負責人切結書【(民)表四】及申請日期3個月內之警察刑事紀錄證明。

九、業務負責人符合《長期照顧服務機構設立標準》第二、三條資格之證明文件(資格證明文件、工作經歷證明及長照人員證影本)

十、其他直轄市、縣(市)主管機關規定之文件、資料。

(一)建物使用執照存根影本(配合免書證免謄本，可提供地號及建號(○○區○○0000-0000地號、○○區○○段00000-000建號)供線上查詢者免附)﹝需確認用途別為「G-2類組」﹞。

(二)機構負責人非建物、土地所有權人者，應檢附租賃契約書或土地所有權人同意書(正本)。

(三)機構負責人半身正面脫帽近照相片1吋2張。

(四)機構室內平面圖於送件申請時需一併提供。

(五)建物權狀影本(得以建物謄本、房屋稅籍證明、最近一期房屋稅單或其他得證明建物所有權人之文件代之)。與非原建物所有權人租賃者，需檢附原建物所有權人之房屋使用同意書【(民)表五】。

(六)確認業務負責人符合《長期照顧服務機構設立標準》第二條規定(應為專任及持有效期間內之認證明文件):檢附離職證明/或於會勘日(含當日)辦妥離職程序並補正離職證明。

00004

免變使用執照 00051